聚焦癌性爆發(fā)痛，仍然面臨挑戰(zhàn)

癌癥嚴(yán)重威脅人類的生命健康，且大大增加患者、家庭和國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。2019年醉心發(fā)表的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國2015年新發(fā)癌癥病例數(shù)約為392.9萬例。疼痛作為癌癥患者常見和難以忍受的伴隨癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。有數(shù)據(jù)顯示，初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60%～80%，其中三分之一的患者疼痛級別可達(dá)重度。疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)已將慢性癌性疼痛作為獨(dú)立的疾病種類，這表示對癌痛的控制給予了足夠重視。我國也規(guī)定于今年3月1日起，各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面使用ICD-11中文版進(jìn)行疾病分類和編碼。

        另外，近期，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了新版《成人和青少年癌痛藥物治療和放射治療管理指南》。指南強(qiáng)調(diào)，“疼痛緩解和姑息治療是全民健康覆蓋的必要條件;癌癥患者可能在其患病過程中的任何階段需要進(jìn)行疼痛緩解，而不僅僅是在癌癥終末期;癌痛治療的目標(biāo)是將疼痛緩解至可以滿足正常的生活質(zhì)量水平。”這再次說明，為達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛和癥狀管理效果，應(yīng)在癌癥患者的病程早期即引入姑息治療，在癌癥治療的同時(shí)開展以人為本的管理。

        然而，我國癌痛治療現(xiàn)狀并不十分樂觀，仍有眾多癌癥患者飽受疼痛的折磨。WHO在2000年的《國家麻醉藥品供應(yīng)管理平衡原則》中指出，盡管治療癌癥疼痛的藥物及非藥物療法種類多樣，但在所有止痛治療方法中，阿片類藥物仍是癌痛治療*的藥物。尤其對中重度癌痛患者，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。因此，麻管局(INCB)強(qiáng)調(diào)必須保證止痛治療的阿片類藥品供應(yīng)。經(jīng)過多年努力，雖然我國在阿片類藥物可及性方面已取得一定成果，人均消耗量由1990年的約0 mg，上升到2015年的1.21 mg，但與世界平均使用水平仍有很大差距。以用于統(tǒng)計(jì)的日限定劑量(S-DDD)指標(biāo)為參考，目前我國阿片類藥物S-DDD的世界排名僅第95位，亞洲位列第22位，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家，可見我國阿片類藥物用量尚有很大不足，癌痛控制任重而道遠(yuǎn)。

基礎(chǔ)疼痛上的“雪上加霜”——爆發(fā)痛

        1990年，《疼痛》(PAIN)雜志發(fā)表了篇關(guān)于爆發(fā)痛的研究文獻(xiàn)，研究闡述了其定義、特征、流行病學(xué)等內(nèi)容，自此拉開了爆發(fā)痛的研究序幕。對于存在癌痛的患者，即使基礎(chǔ)疼痛控制較穩(wěn)定，可能仍會(huì)遇到快速發(fā)作、疼痛劇烈的爆發(fā)痛，這種疼痛對患者生活質(zhì)量和衛(wèi)生資源帶來了嚴(yán)重的不良影響。

        爆發(fā)痛究竟如何定義?英國和愛爾蘭姑息治療學(xué)會(huì)(APM)在2009年的《癌性爆發(fā)痛管理推薦》中給出了參考，即基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫性疼痛加重。雖然，目前爆發(fā)痛的定義仍存在爭議，但APM對其定義獲得了較廣泛認(rèn)可。

        一項(xiàng)納入了1990年~2012年報(bào)告了成人癌痛患者出現(xiàn)爆發(fā)痛的19篇研究的薈萃分析顯示，爆發(fā)痛的總體發(fā)生率為59.2%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道也約為50%。

        典型的爆發(fā)痛常表現(xiàn)為，中至重度疼痛，往往在幾分鐘內(nèi)迅速發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較短。也有研究顯示，約50%患者爆發(fā)痛持續(xù)時(shí)間超過60分鐘。爆發(fā)痛的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的日常生活。美國一項(xiàng)研究顯示，73%的患者有因爆發(fā)痛在睡眠中驚醒的情況發(fā)生。一項(xiàng)來自加拿大的研究顯示，爆發(fā)痛對患者享受生活、睡眠、與他人關(guān)系、日?；顒?dòng)、行走能力、情緒等方面均具有嚴(yán)重影響。同時(shí)，爆發(fā)痛也使患者的癌痛治療費(fèi)用大幅度增加，也給醫(yī)院帶來了衛(wèi)生保健資源的浪費(fèi)和安置不當(dāng)。由此可見，提高爆發(fā)痛控制意識，有效安全地控制爆發(fā)痛是癌痛治療的重點(diǎn)發(fā)展方向。

面對爆發(fā)痛——如何應(yīng)對?

        國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果表明，影響醫(yī)護(hù)人員有效管理爆發(fā)痛的因素主要包括四個(gè)方面：癌性爆發(fā)痛管理意識薄弱、管理知識缺乏、疼痛處理能力較低和缺乏癌性爆發(fā)痛管理流程。

        為改善爆發(fā)痛管理質(zhì)量，我們需做如下努力：首先，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于癌性爆發(fā)痛相關(guān)知識的培訓(xùn)。其次，規(guī)范癌性爆發(fā)痛管理流程：①臨床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者關(guān)于爆發(fā)痛的信息資料和爆發(fā)痛對癌痛管理的負(fù)面影響，花足夠的時(shí)間記錄病史、全面評估爆發(fā)痛的特點(diǎn)。了解并熟悉國外針對癌癥患者爆發(fā)痛臨床研究的特異性評估工具，包括BAT(爆發(fā)痛評估工具)和ABPAT(Alberta爆發(fā)痛評估工具)。很遺憾，目前國內(nèi)尚無經(jīng)過驗(yàn)證的中文版量表，這也是未來需要探索的方向;②及時(shí)采取治療措施，為患者提供有效、安全的爆發(fā)痛治療，提高患者生活質(zhì)量。

        各大癌痛指南均有章節(jié)闡述對于爆發(fā)痛的控制，為臨床上診斷和治療爆發(fā)痛提供參考，國內(nèi)近期也發(fā)布了《癌性爆發(fā)痛專家共識(2019年版)》。爆發(fā)痛的治療，應(yīng)以減少發(fā)生次數(shù)、降低疼痛程度、減少對患者的不良影響，終提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)。藥物治療是爆發(fā)痛管理的主要措施，其中，口服即釋阿片類藥物具有舉足輕重的地位，是治療爆發(fā)痛的常用藥物，是指南的推薦。國外有經(jīng)黏膜給藥、快速起效的*制劑，推薦作為阿片類藥物耐受患者快速發(fā)生的爆發(fā)痛的解救藥物，或口服即釋阿片藥物解救無效的二線選擇，國內(nèi)目前尚無此類藥物獲批。對于爆發(fā)痛頻繁的癌痛患者，可以考慮采用患者自控鎮(zhèn)痛(patient—controlled analgesia，PCA)技術(shù)。

        在治療爆發(fā)痛時(shí)，需注意：①發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)，應(yīng)立即給予治療;②對于可預(yù)期的事件性爆發(fā)痛，可以在觸發(fā)事件前20~30分鐘給予口服即釋阿片類藥物(這一點(diǎn)經(jīng)常會(huì)被臨床醫(yī)生忽略);③如果每日解救爆發(fā)痛用藥次數(shù)≥3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥;④在資源可獲得的情況下，可以考慮采用同一成分的即釋和緩釋阿片類藥物管理患者爆發(fā)痛和基礎(chǔ)疼痛，這樣更容易滴定，可以更好管理不良反應(yīng)，免于劑量換算，增加患者依從性。

爆發(fā)痛治療新選擇——鹽酸羥考酮膠囊

        熟悉的成分 鹽酸羥考酮已經(jīng)在國內(nèi)外使用多年，為眾多疼痛患者帶來了獲益，在臨床上也積累了豐富的使用經(jīng)驗(yàn)。羥考酮可以同時(shí)激動(dòng)μ和κ受體，既體現(xiàn)在κ受體在內(nèi)臟痛中的優(yōu)勢，又減小了μ受體相關(guān)的鵝心嘔吐等副反應(yīng)，具有更少的呼吸抑制作用;口服生物利用度高達(dá)60%~87%，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是的2倍;羥考酮幾乎無活性代謝產(chǎn)物，腎功能不全對其影響相對較小，便秘、鵝心嘔吐、幻覺發(fā)生率均低于。

        起效迅速 口服即釋羥考酮后，15分鐘開始起效，疼痛緩解約在1小時(shí)達(dá)到峰值。

        給藥方便 鹽酸羥考酮膠囊通過口服給藥，符合癌痛患者的推薦給藥方式，尤其是對于居家管理的患者。

        爆發(fā)痛是癌痛管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。臨床上有眾多癌痛患者還在飽受爆發(fā)痛的折磨，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和對疼痛管理的滿意度。口服阿片類即釋劑解救爆發(fā)痛，盡管顯效速度不夠理想，但對于需要治療的慢性癌痛患者，尤其是在門診及家中治療癌痛患者，仍然是手選的藥物。鹽酸羥考酮膠囊的上市為中國患者提供了新的選擇，期待未來為更多的癌痛患者帶來獲益。